源作者:成都律师刘艳
83年猪2021年11月运势上午缴纳保费，保险公司确认收费；中午出具保单，生效时间次日零时；下午意外伤害，保险公司是否赔付？
小赔偿，大道理。保险公司的坑，你了解多少？
【基本案情】
谢某在培训公司担任安保员。
2021年5月29 日下午，谢某在执勤时，培训人员陈某未取得假条私自外出，谢某进行劝阻时受伤。2021年5月30日，谢某被送往医院住院治疗，2021年6月23日出院，住院24天，产生医疗费36 492.21元。
2022年1月14日，谢某申请按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）对谢某的伤残进行鉴定。2022年3月10日，司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为谢某的保险伤残等级为10级。
另查明——
1.保险购买过程。
2021年5月20日，培训公司在保险公司处投保了团体意外伤害保险，约定被保险人人数16人。
2021年5月24日，培训公司向保险公司申请变更保险事项，申请增加83人。
2021年5月
29日11时15分，保险公司收费确认
。2021年5月
29日11时16分，保险公司生成团体意外伤害保险批单
。2021年5月
29日11时36分批单打印
。批改后投保人数为99 人，新增被保险人83人，其中包含谢某，
责任起期为2021年5月30日
，责任
止期为2022年5月20日
。保险公司团体意外伤害保险条款约定，经保险人审核同意并出具保险单或批单，即可获得被保资格，成为被保险人，
获得被保资格的日期为
保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日，以
两者间较晚的时间为准
。在保险期间内，投保人因其人员变动，需要增加、减少被保险人时，
应以书面形式向保险人提出申请，保险人同意后出具批单，并在保险合同中批注
。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残的等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险金申请人是指被保险人。人身保险伤残评定标准（2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）载明，人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。
保险内容局部
2.保险保障内容。
保障内容包括：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元，适用团体意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额0元），每人保险金额50000元，适用附加意外伤害医疗保险条款；意外住院津贴（每次免赔日数0日，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准80元，总给付日数180日，住院延长津贴给付日数0日），每人保险金额14400元，适用附加意外伤害住院津贴保险。特别约定载明：被保险人未参加社会基本医疗保险或公费医疗的，意外医疗费用补偿责任的每次事故免赔额调整为270元，给付比例调整为70%。
3.申报保险赔付。
出院之后，谢某委托代理律师为其申报保险赔付。但代理律师按照保险工作人员的要求提交材料，且工作人员亦回复保险公司内部评级为十级伤残的情况下，
却以被保险人遭受意外伤害不在保险期内为由拒绝赔付
。（PS：谢某委托本人代理此案，所以整个案件的维权过程非常熟悉）
至此，谢某不服，诉至法院。
【审理结果】
判决：1.保险公司向谢某支付意外残疾给付50000元、意外医疗费用补偿36492.21元、意外住院津贴1920元；2.本案案件受理费减半收取1014元、鉴定费1300元，由保险公司负担。
83年猪2021年12月运势判决书局部
判决书局部
【按例说法】
法院认为，培训公司与保险公司之间的保险合同是当事人真实意思表示，保险合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，法院予以确认，双方当事人应按约履行合同义务。
1.保险公司是否应当承担保险责任。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款
。”本案中，保险批单由保险公司拟定出具，批单上仅加盖保险公司的承保业务专用章，无投保人培训公司签章确认
，
保险公司亦未提交其他证据证明其已就批单内容与培训公司协商一致，故批单属于格式条款
。《中华人民共和国民法典》第四百九十七条第二项规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利，该格式条款无效
。本案中，保险批单上载明的保险合同责任起期为出具批单的次日，排除了批单出具后至批单载明的责任起期期间投保人的期待利益，免除了保险人的保险责任，该格式条款当属无效
。根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，在投保人和保险人未就合同的效力另行约定条件或期限时，保险合同在保险人同意承保时即成立并生效。本案中，保险批单自2021年5月29日11时保险公司同意承保并出具保险批单时合同成立生效
，谢某受伤的事实发生在保险合同生效之后，故对于谢某所受损失保险公司应当承担保险责任。
2.关于保险公司理赔的金额。
谢某主张残疾保险金50000元，根据保险单约定，意外残疾给付每人保险金额为500000元，《人身保险伤残评定标准》约定第十级对应的保险金给付比例为10%。经鉴定，谢某的伤残等级为十级伤残，故保险公司应向谢某支付意外残疾给付50000元。
谢某主张医疗保险金36492.21元，根据保险单约定，意外医疗费用补偿给付比例为100%，每次事故免赔额0元。本次事故谢某产生医疗费 36492.21元，故保险公司应向谢某支付意外医疗费用补偿36492.21元。谢某主张住院津贴1920元，保险单约定意外住院津贴每日给付比例为80元，每次最高给付津贴日数90日，谢某住院24 天，故保险公司应向谢某支付意外住院津贴1920元。谢某的诉讼请求符合合同约定，法院予以支持。（备注：一审判决书已生效）
【小编有话】
类似情况多不多？就我个人了解的情况来说，这种情况不少。但是，在中国裁判文书网上去搜索类似案例，却相当稀少，甚至可以说是为数不多。
为什么会出现这种情况？
1.保险公司忽悠
这里所称的保险公司忽悠，包括一些保险工作人员的忽悠。这种忽悠，可能存在三种情形。
情形一：保险公司忽悠。《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”需要注意的是，保险公司是有法律顾问、法律团队、法务人员的，他们懂法，但对于一般的平老百姓而言，几乎是不懂法的。于是，很多保险合同就会出现本案中的类似格式条款。即使部分受益人知道格式条款无效，也可能如同本案一样，被保险公司的工作人员忽悠，拒绝理赔。
情形二：保险工作人员忽悠。有些一线的工作人员，可能知道“格式条款”无效的情况，也可能知道保险“次日零时生效”有瑕疵，但为了把这份保险给销售出去，所以没有如实告知投保人关于“格式条款”及“次日零时生效”的问题。有些一线的工作人员，根本就不知道“格式条款”的效力，也不知道保险公司单方约定“次日零时生效”违法，所以保险销售人员长期以来都给投保人、受益人灌输一个错误的思想和信息——保险合同都是“次日零时生效”。这种情况有点类似于赡养与继承的问题。很多人误以为，赡养是儿子的责任，继承也是儿子的权利，嫁出去的女儿，泼出去的水，既没有赡养义务，也没有继承的权利。于是，他们不会赡养父母，也不会去分割、争夺遗产，因为这就是他们心目中的“正确”的“法律”。但实际是不是这样呢？
情形三：保险工作人员失职。有些业务员可能是因为失职，也可能是自己的疏忽，本来收钱之后就应该及时为被保险人做保单，但因为业务员自己遗忘或者业务员为了冲抵下一个月的业绩（这种情况一般出现在每个月的月底，而业务员本月业绩已达到要求）等原因，他们故意为被保险人出具一份下个月1号生效的保单。比如，之前我发布的一篇内容《车险提前续保却出现一天空档期，保险公司拒赔空档期发生的交通事故？（留言给链接阅读）》可能就是这种情况。
2.投保人、被保险人、受益人不懂法
如前所述，很多投保人、被保险人、受益人可能不懂法律，他们早已被具有强势地位的保险公司、销售人员等洗脑，“保险就是次日零时生效”。于是，即使出现本案类似的情况，他们不会想到保险公司违法，也不会为此向保险公司申请索赔，更不会像本案中的谢某一样，相信法律法规，信任律师分析，积极主动地拿起法律的武器维权。
事实上，不仅仅是保险合同，只要是涉及到格式条款的文件，处于弱势的一方很可能都会被动“挨打”。关于类似保险合同纠纷的问题，很多投保人、被保险人、受益人不懂法，还自我地认为，“这种情况保险公司本来就不会赔嘛！”
据近期在中国裁判文书网查询的结果显示，类似案例仅有（2017）浙01民终3447号、（2020）川01民终14376号、（2018）川0683民初933号。当然，也有可能是网络不畅、搜索方式不当、法院没有及时上传相关案例等原因，造成本次搜索的雷同案例不多。不过，即使该搜索属于一个不完全统计，但依然能够间接地说明一个问题，类似官司甚少。现实中，可能车辆的三者险、交强险，对“次日零时生效”也要赔偿达成共识的情况比较多，但对于人身险这种，则未必有这样的共识。当然，具体问题具体分析，情况不同，可能结果有别。
原因何在？你可能被保险公司忽悠了，亦可能被自己的认知打败了！
3.庭审事情庭外说
办理此案，实际上还是经历了一些曲折。
先说立案之前与保险公司的沟通。如上所述，其实我们事先还是寄希望于保险公司能够“主动”赔付。但是，善良的心不是人人有之，涉及到金钱的时候，保险公司不会那么积极主动地理赔。万一……万一……万一被保险人、受益人被格式条款忽悠了呢？万一被保险人、受益人只是“试一试”、不当真？万一被保险人、受益人害怕打官司麻烦，担心没有那么多精力和时间而放弃呢？换句话说，被保险人、受益人即使真的“斗硬”了，强势了，保险公司也不会吃亏，判决之后再理赔就是了。期间，还可以利用理赔款去继续理财受益。
再说开庭过程。在我执业十多年职业生涯中，这个案件的开庭次数相对“最多”。什么意思？其他案件，可能因为仲裁、一审、二审，开庭次数也不过三回、四次，但是对于这个案件而言，虽然只是一个一审，由一审法院开庭，却开庭三次。仅仅一个一审，就开庭三次。第一次开庭，法官了解案件基本情况，保险公司要求鉴定伤残等级（ps：起诉之前我方并没有伤残鉴定，而是直接利用保险公司内部评审结果十级作为计算标准。与此同时，我方已经遇到对方要提出鉴定的要求，所以为避免重复鉴定，且节约诉讼时间，之前没有鉴定）。鉴定结果出来之后，又通知开庭。这次开庭，法官继续了解案情。本以为可以等判决书了，结果法院再次打来电话过来，要求第三次开庭。第三次开庭，主要就是法官将一些觉得是疑难点的问题向保险公司提问，我方在一旁提出自己的观点。
最后再说本案的难点。本案难点在于，之前的类似案例太少，值得借鉴、参考的案例、观点不够。不管是作为律师，还是作为法官，可能都需要“摸着石头过河”。法院出于一种谨慎、坐实的态度，所以才一而再再而三地开庭。开庭过程中，法院对格式条款认定、是否告知投保人格式条款、格式条款是否有效、意外伤害的整个过程等问题都做了询问和了解。与此同时，第三次开庭还追加培训公司（投保人）为第三人，意在更加清楚地了解整个事件的来龙去脉。本来开庭只是在一审法院下面的一个法庭开庭，但就是因为案情特殊，将第三次开庭地点直接改在了法院本部。这种阵势与曲折，我在一审法院还是第一次遇到。
关注我，了解更多的法律，让你的人生尽可能少些违法陷阱，多些合法维权。本文案例部分整理于（2024）川0104民初21833号。
